Wir vermitteln Ihnen die Pflegekraft, die Ihren Kriterien entspricht! Bitte füllen Sie das folgende Formular so umfassend wie möglich aus. Mit einem Sternchen (*) gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden, da diese Informationen von grundlegender Bedeutung für uns sind, um Ihnen eine Pflegekraft vermitteln zu können, die Ihren Kriterien und Vorstellungen entspricht. Wir werden uns daraufhin umgehend bei Ihnen zurückmelden. Dieser Fragebogen dient lediglich der Information, um die passende Betreuungskraft für Sie zu finden. Er stellt weder eine verbindliche Beauftragung noch einen Vertrag dar. Kontaktdaten des Auftraggebers Ihr Name * Ihre Straße und Hausnummer * Ihre PLZ und Wohnort * Ihre Telefonnummer * Ihre Mobiltelefonnummer Ihre E-Mail-Adresse * Ihre Faxnummer Weitere Kontaktpersonen Anschrift der zu betreuenden Person(en) 1. Name, Vorname * Ggf. 2. Name, Vorname Straße und Hausnummer der zu betreuenden Person(en) * PLZ und Wohnort der zu betreuenden Person(en) * Telefonnummer des zu betreuenden Haushaltes Wer ist Rechnungsempfänger? * Bitte auswählenAuftraggeberBetreute PersonSonstige Person Wohnverhältnisse * Die zu betreuende(n) Person(en) lebt/leben in einem Haus mit Anzahl Quadratmetern und Anzahl Zimmern ODER in einer Wohnung mit Anzahl Quadratmetern und Anzahl Zimmern in Etage Im Haushalt leben insgesamt Anzahl Personen * Haustiere vorhanden? * Bitte auswählenJaNein Falls ja, welche? Tierpflege erforderlich? Bitte auswählen, falls Haustiere vorhandenJaNein Angaben zu der zu betreuenden Person (Person 1, erforderlich) Geburtsdatum Pflegegrad * -> Hier Pflegegrad herausfinden Bitte auswählen12345 Gewicht in kg Größe in cm Angaben zu der zu betreuenden Person (Person 2, falls gegeben) Geburtsdatum Pflegegrad Bitte auswählen12345 Gewicht in kg Größe in cm Fragen zur gesundheitlichen Verfassung der zu betreuenden Person * (Person 1, erforderlich): Bitte zutreffendes ankreuzen InkontinenzBettlägerigkeitAlzheimer - beginnendAlzheimer - fortgeschrittenMultiple SkleroseDemenz - beginnendDemenz - fortgeschrittenGehbehinderung - RollatorGehbehinderung - RollstuhlSehbehinderungHörbehinderung Sonstige Erkrankungen oder Beeinträchtigungen, bitte beschreiben Fragen zur gesundheitlichen Verfassung der zu betreuenden Person (Person 2, falls gegeben): Bitte zutreffendes ankreuzen InkontinenzBettlägerigkeitAlzheimer - beginnendAlzheimer - fortgeschrittenMultiple SkleroseDemenz - beginnendDemenz - fortgeschrittenGehbehinderung - RollatorGehbehinderung - RollstuhlSehbehinderungHörbehinderung Sonstige Erkrankungen oder Beeinträchtigungen, bitte beschreiben Welche Leistungen sollen erbracht werden? * Bitte zutreffendes ankreuzen GrundpflegeKörperpflegeVorlagen wechselnHausarbeitenKochenWäsche waschenEinkaufen gehenSpazieren gehenMotivieren Weitere, bitte beschreiben Welche Hilfsmittel sind vorhanden? Bitte zutreffendes ankreuzen Betten-/PatientenlifterBadewannenlifterToilettenstuhlRollstuhlKrankenbett Sonstige, bitte beschreiben Es kommt regelmäßig ein ambulanter Pflegedienst? * Bitte auswählenJaNein Falls ja, welche Aufgaben übernimmt dieser? Muss auch in der Nacht Hilfe gewährleistet werden? * Bitte auswählenJaNein Falls ja, wie oft in etwa pro Nacht und was muss nachts gemacht werden? Einsatz- und Arbeitszeiten * Beschäftigungsbeginn zu sofort oder ab wann? Voraussichtliche Dauer des Einsatzes Anforderungen an die Betreuungskraft Geschlecht der Betreuungskraft * Bitte auswählenWeiblichMännlichEgal Gewünschter Altersbereich der Betreuungskraft * Bitte auswählen20-40 Jahre40-60 JahreEgal Beruf der Betreuungskraft * Bitte auswählenReine HaushaltshilfeHaushaltshilfe mit pflegehelferischer ErfahrungAusgebildete Kranken-/Altenpflegerin (Aufpreis)Ausgebildete Krankenschwester (nur in schweren Fällen gesundheitlicher Beeinträchtigung erforderlich) Führerschein * Bitte auswählenErforderlichNicht erforderlich Raucher * Bitte auswählenNeinJaEgal Erforderliche Sprachkenntnisse * Bitte auswählenGrundkenntnisse in Deutsch (einfache Anweisungen sollen verstanden werden)Mittlere Deutschkenntnisse (einfache Unterhaltung sollte möglich sein)Gute bis sehr gute Deutschkenntnisse (fließende Kommunikation)Deutschkenntnisse sind nicht unbedingt erforderlich Unterbringung der Pflegekraft * Bitte zutreffendes ankreuzen Zimmer mit Bett und Schrank ist vorhandenTV wird zusätzlich zur Verfügung gestelltEigenes Bad oder Gäste-WC wird zur Verfügung gestelltInternet (W-Lan/WiFi) ist verfügbar Allgemeine Informationen zur Vergütung - Die Kosten für Ihre Betreuungskraft richten sich nach den jeweiligen Anforderungen. - Nach Erhalt des Fragebogens unterbreiten wir Ihnen ein unverbindliches Angebot. - Unterkunft und Verpflegung werden vom Auftraggeber kostenfrei gestellt. - Gesetzliche Feiertage werden gemäß EU-Arbeitsrecht doppelt vergütet. - Die An- und Abreisekosten der Pflegekraft werden separat berechnet.